慢病管理工作计划

慢病管理工作计划

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房县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划 为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订20xx年慢病综合防治工作计划。

一、工作目标

（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（20xx年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。20xx年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。

（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。

（三）积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。

（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。

二、工作措施

（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。

1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。

2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。

3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。

（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。

（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。

（2）加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。

（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。

（三） 慢性病人随访管理

1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。

2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。

（四 ）开展健康教育和健康促进活动

1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。

2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。

（五 ）积极推进全民健康生活方式行动。

1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方案》的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立

示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。

2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。

三、工作进度

1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案

2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。。

3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。

4、12月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评工作。

1、落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统。认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作

2、规范做好慢病筛查工作。督导村医生利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

4、加强高血压、糖尿病患者的社区随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。提高高血压、糖尿病患者的自我保健意识完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。

5、定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

为了落实紫阳县疾病控制预防中心工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，结合我镇实际情况，特制定本工作计划：本页地址：

（一）、任务目标

1.执行35岁以上全镇辖区居民患者首诊免费测血压制度；提高高血压病的检出率，我院及各村卫生室在门诊日志上登记血压值，每月执行月报表制度。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范、真实、完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内高血压发现登记率应达85%，并且执行高血压、糖尿病规范化管理、随访、体检工作。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。 ……此处隐藏11086个字……检或健康档案普查中发现的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤（简称五病），经临床、病理、心电图、X线或其它检查，首次确诊新发病例均由首诊医生作好登记并填写好“五”病报告本交防保所。在门诊、住院、普查中发现的慢“五病”病人做到及时治疗，并预约进行复诊。

2、防保所有专人负责本地区“五病”的上报工作，具体负责报卡的收集、核对、登记、统计、上报工作，每月1日前上报的卡片、月报等。

3.将检出的的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理。

四、督导和考核

1.各服务站高血压糖尿病管理率和建档合格率

2.各服务站高血压糖尿病规范管理率

3各服务站高血压糖尿病控制率

4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度

5.社区人群高血压糖尿病防治知识知晓率

6.慢病工作制度和实施情况

7.各种活动的记录和归档情况。

随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。

一．工作目标

1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，

制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。

2.加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成立一个“两病”自我管理小组，

乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。

3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民

高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。

二、建档目标工作

1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。

2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。

三、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，提高对高血压糖尿病的管理质量。四、过程评估、效果评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执行情况、35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度等。高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、血糖的控制情况和药物规范治疗情况等进行评估。五、督导考核

1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。

2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定20xx年工作计划。

一、建立组织、完善网络、落实责任

为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统

统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划-工作计划措施主要有以下方面：

一是发放健康教育处方；

二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；

三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、积极争创示范食堂、示范单位活动。

对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。

以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。

努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

七、深入开展全民健身运动。

认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作。

对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。